Витрэктомия — операция при сложных случаях диабета глаза

Витрэктомия — высокотехнологичная глазная операция по удалению стекловидного тела (прозрачный гель, который заполняет глаз изнутри). При диабетической ретинопатии (ДР) на поздней стадии в стекловидном теле и на сетчатке идут грубые изменения — растёт соединительная ткань и происходят кровоизлияния. Если их не устранить хирургически, то они приведут к грозному осложнению в виде тракционной отслойки сетчатки и слепоте. [1-4,11,13,14,16]

При диабетической ретинопатии есть ряд показаний для проведения витрэктомии:

a. Выраженное кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм), которое не рассосалось за 1–3 месяца

b. Пролиферативная стадия ДР, при которой не помогло лазерное лечение всей поверхности сетчатки (ПРЛК)

c. Если уже случилась отслойка сетчатки, то витрэктомию необходимо выполнить как можно скорее, пока она ещё может помочь

d. Отёк макулы, вызванный натяжением соединительной ткани, или мембрана из соединительной ткани, которая появилась в центре сетчатки (макулы) [1,3,4,5,11,15,17]

Операцию проводят под общим наркозом. Требуется стандартная подготовка и сбор анализов, как для любого планового хирургического вмешательства. Если у пациента есть сопутствующие заболевания, назначают консультации и лечение других специалистов. Операцию проводят в клиниках с наличием стационара.

В ходе операции пациент ничего не чувствует. Хирург устанавливает «порты» — тончайшие трубочки, через которые внутрь глаза вводят микрохирургические инструменты и осветители. Работа идет в затемнённой операционной. Свет ярко освещает лишь внутреннее пространство глаза. С помощью тончайших инструментов менее 1 мм в диаметре хирург удаляет все стекловидное тело, сгустки крови и соединительную ткань с поверхности сетчатки. Его задача заключается в том, чтобы сетчатку не стягивали никакие рубцы и спайки, тогда не будет причины для её отслоения. В конце операции на место удаленного стекловидного тела вводят специальную жидкость, газ или силиконовое масло. При необходимости можно сразу провести лазерную коагуляцию сетчатки или ввести Анти-VEGF (ВиДжиЭф) препарат. Хирург снимает порты и, как правило, накладывает на их место по одному шву. [7,9,11,12,13]

После витрэктомии идёт период реабилитации. Если в конце операции удаленное стекловидное тело было замещено на жидкость или газ (более лёгкие случаи), то врач наблюдает за процессом восстановления. Если в конце операции в глаз ввели силиконовое масло (при более сложных случаях), то через некоторое время потребуется вторая операция — удаление силиконового масла. Только потом ожидают окончательное восстановление. [6,8,16,17]

Если зрение пациента было снижено из-за обширных кровоизлияний в стекловидном теле, то уже сразу после операции острота зрения повысится.

Если витрэктомию проводили по поводу отслойки сетчатки, то прогноз по зрению хуже. Главная задача хирурга — приложить сетчатку на место, чтобы она могла получать питание и продолжать нормально работать. Иногда бывает, что в результате операции анатомически сетчатка прилежит, а нервные клетки уже не функционируют, тогда зрение останется низким.

Если удаляли мембрану, покрывающую сетчатку, то зрение может улучшиться. [1,2,3,6,14,15,16]

Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии означает, что сахарный диабет уже дал много осложнений. Цель операции — сохранить оставшееся зрение и спасти человека от слепоты. Если все сделано вовремя и правильно, то есть шансы на положительный результат. [1-5,12,14,16,17]

Витреоретинальные хирурги проводят операции на стекловидном теле (витреум) и на сетчатке (ретина). Это самое высокотехнологичное направление микрохирургии глаза, которое требует дорогостоящего оборудования и многолетнего опыта хирурга.

Далеко не все глазные больницы и частные клиники занимаются этим видом офтальмологических операций. Витрэктомию чаще выполняют в крупных офтальмологических центрах и глазных институтах, где есть и дорогое оборудование, и опытные хирурги, и стационар.

Лечение можно получить бесплатно по полису ОМС. Можно лечиться за свой счет или по полису ДМС. Витрэктомия — одна из самых дорогостоящих операций в офтальмологии. Не редкость, когда при диабете требуется лечение в несколько этапов.

1. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a randomized trial. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 2. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1985;

2. Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision. Results of a randomized trial — Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 3. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Ophthalmology 1988;

3. Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision. Clinical application of results of a randomized trial — Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 4. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Ophthalmology 1988;

4. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a randomized trial: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 5. Arch Ophthalmol 1990.

5. Okamoto F, Okamoto Y, Fukuda S, Hiraoka T, Oshika T. Vision‐related quality of life and visual function following vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2008;

6. Massin P, Duguid G, Erginay A, Haouchine B, Gaudric A. Optical coherence tomography for evaluating diabetic macular edema before and after vitrectomy. Am J Ophthalmol 2003;

7. Otani T, Kishi S. A controlled study of vitrectomy for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2002;134:214‐219.

8. Yamamoto T, Hitani K, Tsukahara I, Yamamoto S, Kawasaki R, Yamashita H, et al. Early postoperative retinal thickness changes and complications after vitrectomy for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2003;135:14‐19.

9. Smiddy WE, Flynn HW Jr. Vitrectomy in the management of diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol 1999;

10. PendergastSD, HassanTS, WilliamsGA, CoxMS, MargherioRR, Ferrone PJ, et al. Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid. Am J Ophthalmol 2000;

11. Ho T, Smiddy WE, Flynn HW Jr. Vitrectomy in the management of diabetic eye disease. Surv Ophthalmol 1992;

12. L’Esperance FA Jr. The role of vitrectomy in the diabetic patient. J Diabet Complications 1987;1:120‐121.

13. Kieselbach G. Vitrectomy in florid proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmologica 1989

14. Fabinyi DC, O’Neill EC, Connell PP, Clark JB. Vitreous cavity haemorrhage post‐vitrectomy for diabetic eye disease: The effect of perioperative anticoagulation and antiplatelet agents. Clin Experiment Ophthalmol 2011;

15. Mason JO 3rd, Gupta SR, Compton CJ, Frederick PA, Neimkin MG, Hill ML, et al. Comparison of hemorrhagic complications of warfarin and clopidogrel bisulfate in 25‐gauge vitrectomy versus a control group. Ophthalmology 2011;

16. Brown JS, Mahmoud TH. Anticoagulation and clinically significant postoperative vitreous hemorrhage in diabetic vitrectomy. Retina 2011;

17. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H. Macular traction detachment and diabetic macular edema associated with posterior hyaloidal traction. Am J Ophthalmol 2001;131:44‐49.