Лечение диабетической ретинопатии — как пациенту с диабетом спасти своё зрение?

За последние несколько лет лечение ДР вышло на новый уровень. Появились инновационные лекарства. Да, полностью вылечить человека от ДР нельзя. Без лечения ДР необратимо снижает зрение и является самой частой причиной слепоты среди трудоспособного населения.

Первое и самое главное — вовремя выявить сахарный диабет и первые признаки диабетических поражений глаз. Если начать лечить ДР вовремя, то риск слепоты снижается на 95%. [1,3,7,24,26,28,29,31]

Пациенты с сахарным диабетом минимум один раз в год должны проходить полное глазное обследование с расширением зрачков. Необходимо как можно раньше поставить точный диагноз диабетической ретинопатии и/или диабетического макулярного отёка (ДМО). Важно определить стадию процесса для правого и левого глаза. У офтальмологов есть чёткие критерии, что делать на каждой стадии болезни. Иногда важно начать лечение, несмотря на хорошее зрение и отсутствие жалоб у пациента. Иначе потом будет поздно.

Есть пять главных методов лечения ДР и ДМО. [1,2,3,29,31]

Чем лучше контроль за сахарным диабетом, тем меньше высокий сахар в крови повреждает сосуды и ткани сетчатки. Сложно добиться хорошего результата в лечении ДР, если не лечить сам диабет и другие сопутствующие болезни. Высокое артериальное давление и высокий уровень липидов в крови усугубляют течение ДР и ДМО. [1,2,3,7,24,26,28,32]

Анти-VEGF препараты разработаны на основе генной инженерии. Одна из главных проблем диабетической ретинопатии — рост новообразованных сосудов и отёк сетчатки. Введение этих препаратов внутрь глаз эффективно подавляет отёк сетчатки, воздействуя на его причину. Как правило требуется серия уколов, чтобы подавить отёк сетчатки, далее уколы делают для поддержания достигнутых результатов. Контроль за результатами оценивают по снимкам ОКТ. Вы можете оплачивать лечение самостоятельно или получить его за счёт государственного бюджета. [5,8,9,12,13,15,18,19,22-25,27]

Лазерная коагуляция сетчатки при сахарном диабете применяется больше 60 лет. Это очень эффективный метод, особенно когда болезнь затрагивает зоны сетчатки, удаленные от её центра (макулы). Лазерный хирург проводит прижигание (коагуляцию) пораженной сетчатки, что тормозит дальнейшее развитие ДР. В некоторых случаях лазер осторожно используют при лечении отёка в центре сетчатки.

При далекозашедшей стадии ДР (пролиферативной) может потребоваться лазерная коагуляция почти всей сетчатки, которую проводят за два-три сеанса лечения. [1,2,3,10,11,14,20]

Кортикостероиды (дексаметазон) обладают сильным противовоспалительным действием. Есть специальные импланты с кортикостероидами, которые вводят внутрь глаза. Они медленно растворяются и могут оказывать лечебное действие до нескольких месяцев. Эти препараты имеют ряд побочных эффектов — могут повышать глазное давление и вызывать катаракту. Их применяют реже. Всё зависит от каждого отдельного случая. [1,2,3,4,6,16,32]

На поздних стадиях диабетической ретинопатии внутри глаза идёт рост соединительной ткани. Каждое крупное кровоизлияние оставляет после себя рубцы. Они тянут на себя сетчатку и отрывают её от места прикрепления. Так возникает грозное осложнение диабета — тракционная отслойка сетчатки.

Витрэктомия — это операция по удалению стекловидного тела, которое заполняет глаз изнутри. Хирург удаляет кровоизлияния, иссекает соединительную ткань и рубцы, чтобы они не тянули сетчатку. Так есть шанс на спасение остатков зрения. Операцию часто сочетают с другими методами лечения ДР и ДМО. [1,2,3,29,32]

Сахарный диабет затрагивает множество органов и систем организма. Врачи используют разные лекарства для лечения и профилактики пациентов с диабетом — укрепление сосудистой стенки, борьба с тромбообразованием, питание нервной ткани, антиоксиданты и прочие препараты помогают поддержать ситуацию.

Есть ряд глазных витаминов и БАДов, разработанных для поддержки зрения у пациентов с диабетом. [7,24,26,28,30]

1. Нероев В. В. Диабетическая ретинопатия / В. В. Нероев, В. С. Лысенко // Офтальмология: Национальное руководство / в кн. С. Э. Аветисов, Е. А. Егоров, Л. К. Мошетова, В. В. Нероев, Х. П. Тахчиди. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.

2. Клинические рекомендации «Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек» // Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Министерство здравоохранения РФ. 2013г.

3. Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К., Нероев В. В., Тахчиди Х. П. «Офтальмология. Национальное руководство» — М.-«Гэотар-Медиа»-2014.-

4. Boyer D. S., Yoon Y., Belfort R., Jr. et al. Ozurdex MEAD Study Group. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology.2014; 121: 1904-1914

5. Brown DM, Schmidt-Erfurth U., Do DV et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. 100 week results from the VISTA and VIVID studies. Ophthalmology. 2015; 122:1-9.

6. Callanan DG, Gupta S, Boyer DS et al. Ozurdex PLACID Study Group. Dexamethasone intravitreal implant in combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology. 2013;120(9):1843-51.

7. Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med.- 1993.- V. 329.- P. 977-86.

8. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Elman M. J., Aiello L. P., Beck R. W. et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema // Ophthalmology. — 2010. — Vol. 117, N 6. — P.1064-1077

9. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman M. J., Qin H., Aiello L. P. et al. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: three-year randomized trial results. Ophthalmology.2012; 119 (11): 2312-2318.

10. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Report No 8. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of diabetic retinopathy study (DRS) findings // Ophthalmology.- 1981.- V. 88.- P. 583-600.

11. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Report No 14. Indications for photocoagulation treatment of diabetic retinopathy // Int. Ophthalmol. Clin.- 1987.- V. 27.- P. 239-252.

12. Do D. V., Nguyen Q. D, Boyer D, et al. One-year outcomes of the DA Vinci Study of VEGF Trap-Eye in eyes with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2012; 119: 1658-1665.

13. Do D. V., Schmidt-Erfurth U., Gonzalez V. H, et al. The DA VINCI Study: phase 2 primary results of VEGF Trap-Eye in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011; 118: 1819-1826.

14. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report No 9 // Ophthalmology.- 1991.- V.98.- P. 766-785.

15. Elman M. J., Ayala A., Bressler N. M. et al.; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Intravitreal Ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: 5-year randomized trial results. Ophthalmology. 2015; 122 (2): 375-381.

16. Haller J. A., Kuppermann B. D., Blumenkranz M. S. et al.; Dexamethasone DDS Phase II Study Group. Randomized controlled trial of an intravitreous dexamethasone drug delivery system in patients with diabetic macular edema. Arch. Ophthalmol. 2010; 128 (3): 289-296.

17. Henry E. Wiley, Darby J. S. Thompson, Clare Bailey, Emily Y. Chew, et al. A Crossover Design for Comparative Efficacy: A 36-Week Randomized Trial of Bevacizumab and Ranibizumab for Diabetic Macular Edema.// Ophthalmology. 2016 Apr; 123(4): 841–849.

18. Jampol, Glassman, Bressler, Wells, Ayala; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Comparative Effectiveness Trial for Diabetic Macular Edema: Additional Efficacy Post Hoc Analyses of a Randomized Clinical Trial. // JAMA Ophthalmol. 2016 Dec 1;134(12).

19. John A. Wells, Adam R. Glassman, et al. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. Two-Year Results from a Comparative Effectiveness Randomized Clinical Trial. Ophthalmology 2016; 123(6):1351-1359.

20. Keech A. C., Mitchell P., Summanen P. A. et al. FIELD study investigators. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial // Lancet.- 2007.- V. 370.- P. 1687-1697.

21. Keech A. C., Simes R. J., Barter P. et al. FIELD study investigators. Effect of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial // Lancet.- 2005.- V. 366.- P. 1849-1861.

22. Małgorzata W., Diana D., Agnieszka B., Zofia M. Bevacizumab intravitreal injections in the treatment of diabetic macular oedema. Klin Oczna. 2013;115(1):15-9

23. Massin P., Bandello F., Garweg J. G. et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study // Diabetes Care. — 2010. — V. 33, N 11. — P.2399-2405.

24. Mitchell P., Bandello F., Schmidt-Erfurth U. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema // Ophthalmology.- 2011.- V. 118, N. 4.- P. 615-25.

25. Papadopoulos N, Martin J, Ruan Q, et al. Binding and neutralization of vascular endothelial growth factor (VEGF) and related ligands by VEGF Trap, ranibizumab and bevacizumab. Angiogenesis. 2012; 15: 171–185.

26. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes: UKPDS 33 // Lancet.- 1998.- V. 352.- P. 837-853.

27. Wells, Glassman, Jampol, Aiello, Antoszyk, Baker, et al. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Association of Baseline Visual Acuity and Retinal Thickness With 1-Year Efficacy of Aflibercept, Bevacizumab, and Ranibizumab for Diabetic Macular Edema.// JAMA Ophthalmol. 2016 Feb;134(2):127-34.

28. Das A. Therapy for ocular angiogenesis: principles and practice / A. Das, T. Friberg. — Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2011.

29. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2014 // Diabetes care. −2014, Jan. —

30. Abbate M. Prevention and treatment of diabetic retinopathy: evidence from clinical trials and perspectives / M. Abbate, P. Cravedi, I. Iliev et al. // Curr Diabetes Rev. — 2011, May.

31. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1492н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке». — М.: Консультант плюс. — 2013. — 10 с.

32. Тищенко О. Е. Патологическая неоваскуляризация сетчатки: современные методы лечения, перспективы / О. Е. Тищенко // Офтальмохирургия. — 2010.