Лазерная коагуляция сетчатки — дополнительное лечение ретинопатии и ДМО при диабете

Более 60 лет при лечении диабетической ретинопатии применяют лазерную коагуляцию сетчатки. Принцип работы прост — лазерные вспышки проникают сквозь ткани глаза и фокусируются на сетчатке. После каждой вспышки остаётся мини ожог, который через 10–14 дней превращается в маленький нежный рубчик. Таких коагулятов в зависимости от стадии болезни наносят до нескольких сотен. В особо сложных случаях коагуляты наносят почти на всю сетчатку. Лазерное лечение тормозит развитие диабетической ретинопатии. Появление Анти-VEGF (ВиДжиЭф терапии) значительно улучшило результаты лечения, лазерную коагуляцию стали применять реже. Часто эти методы лечения ДР сочетают между собой. [1,2,6,7,8,13]

Показания для лазерного лечения делятся на 2 основные группы:

1. Лечение диабетического макулярного отёка с помощью лазера делают двумя способами — фокальная (точечная) лазеркоагуляция и коагуляция по типу «решётки». Так как центральная зона сетчатки (макула) содержит максимальное число светочувствительных клеток, то большинство специалистов выбирают самые низкие параметры лазера. Это позволяет получить лечебный эффект и не допустить грубого рубцевания нервной ткани.

2. Лечение поздней стадии диабета (пролиферативной ДР) — панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК). При стандартной ПРЛК на сетчатку наносят почти 2000 коагулятов. Обычно лечение проводят за 2–3 сеанса. ПРЛК позволяет добиться остановки роста соединительной ткани (пролифераций) на сетчатке. [1-9,15]

Большинство людей абсолютно нормально переносят лечение. Пациенту расширяют зрачки, чтобы стала видна вся сетчатка. Сидя за прибором, врач капает обезболивающие капли и прикладывает к глазу специальную линзу, сквозь которую он видит больные участки сетчатки и наводит на них лазерный луч. В стандартных приборах за одну вспышку лазера на сетчатке появляется один коагулят. На некоторых приборах есть режим «паттерн», когда за одну вспышку на сетчатке появляется до 25 коагулятов, что ускоряет процесс лечения. Пациент видит яркие, как правило зелёные вспышки лазера, боли почти нет, иногда чувство покалывания. [6,11]

До появления Анти-VEGF терапии у лазерного лечения просто не было альтернатив. Сейчас лазер чаще всего назначают, когда зоны ишемии и роста новых сосудов расположены вдалеке от центра сетчатки. Когда отёк расположен в центре, то, безусловно, стараются применять Анти-VEGF препараты. [1,2,4,10,16-18]

Как правило, лазерная коагуляция, даёт хороший эффект, если сделана по показаниям. Болезнь тормозит своё развитие. Если отёк сетчатки уменьшился, то зрение может стать лучше.

При ПРЛК может появиться сужение поля зрения или дефекты в виде веера. [5,7,10,16,17]

В зависимости от стадии болезни или при появлении новых очагов отёка и ишемии врач может произвести дополнительные сеансы лазерного лечения. Важно соблюдать график посещения офтальмолога и доверять его рекомендациям по лечению. [1,2,7,8,12,13]

На сегодняшний день во всем мире широко используют комбинированные схемы лечения ДР и ДМО. Если на сетчатке очень большой отёк, то лазерные коагуляты могут не дойти до цели. В таком случае первым этапом вводят Анти-VEGF препарат, а лазерное лечение планируют при уменьшении отёка. [4,7,9,14-16]

Лазерное лечение проводят в тех офтальмологических клиниках, где есть специальное лазерное оборудование. Врач поликлиники даёт направление, тогда лечение будет бесплатным по полису ОМС.

Лазерная коагуляция сетчатки не требует госпитализации.

Многие частные глазные клиники оснащены лазерным оборудованием. Можно наблюдаться и проходить лечения в этих клиниках, но уже за свой счёт.

При наличии полиса ДМС страховая компания направляет пациента в нужное учреждение.

1. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Report No 8. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of diabetic retinopathy study (DRS) findings // Ophthalmology.- 1981.- V. 88.- P. 583-600.

2. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Report No 14. Indications for photocoagulation treatment of diabetic retinopathy // Int. Ophthalmol. Clin.- 1987.- V. 27.- P. 239-252.

3. Akduman L., Olk R. J. Laser photocoagulation of diabetic macular edema. Ophtalmic surg. Lasers. 1997.

4. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Gross JG, Glassman AR, et al. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(20):2137e2146.

5. Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, et al. Clinical Efficacy of Intravitreal Aflibercept versus Panretinal Photocoagulation for Best Corrected Visual Acuity in Patients with Proliferative Diabetic Retinopathy at 52 Weeks (CLARITY): a multicentre, single-blinded, randomised, controlled, phase 2b, non-inferiority trial. Lancet. 2017;389(10085):2193e2203.

6. Балашевич Л. И., Березин Ю. Д., Бойко Э. В., Гацу А. Ф. Лазерные технологии в клинической офтальмологии. — СПб, 1998.

7. Балашевич Л. И. Глазные проявления диабета. СПб, — 2004г.

8. Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К., Нероев В. В., Тахчиди Х. П. «Офтальмология. Национальное руководство. Краткое издание» — М.-«Гэотар-Медиа»-2014.-

9. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Fong DS, Strauber SF, et al. Comparison of the modified Early Treatment Diabetic Retinopathy Study and mild macular grid laser photocoagulation strategies for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2007;

10. Балашевич Л. И., Гацу М. В. Сравнительный анализ посткоагуляционных осложнений диодной и «зеленой» лазеркоагуляций в макулярной области при лечении диабетического макулярного отека // Российская науч. конф. «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия»: Тез. докл. — Санкт-Петербург: 2002.-С. 58.

11. Bolz M, Kriechbaum K, Simader C, Deak G, Lammer J, Treu C, Scholda C, Prünte C, Schmidt-Erfurth U: In vivo retinal morphology after grid laser treatment in diabetic macular edema. Ophthalmology 2010;117:538— 544

12. Muqit, M., Marcellino, G., Henson, D. et al. Pascal panretinal laser ablation and regression analysis in proliferative diabetic retinopathy: Manchester Pascal Study Report 4. Eye 25, 1447–1456 (2011).

13. Балашевич Л. И., Гацу М. В., Чиж Л. В. Оценка эффективности микрофотокоагуляции в лечении диабетического макулярного отека // Офтальмохирургия. — 2005. — № 4. — С.24-27.

14. Chen G, Li W, Tzekov R, Jiang F, Mao S, Tong Y: Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2014; 9:e115797.

15. Kim YT, Kang SW, Kim SJ, Kim SM, Chung SE: Combination of vitrectomy, IVTA, and laser photocoagulation for diabetic macular edema unresponsive to prior treatments; 3-year results. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012;250:679—684.

16. Callanan DG, Gupta S, Boyer DS, Ciulla TA, Singer MA, Kuppermann BD, Liu CC, Li XY, Hollander DA, Schiffman RM, Whitcup SM: Dexamethasone intravitreal implant in combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 2013;120:1843—1851.

17. Luttrull JK, Dorin G: Subthreshold diode micropulse laser photocoagulation (SDM) as invisible retinal phototherapy for diabetic macular edema: a review. Curr Diabetes Rev 2012; 8:274–284.

18. Kozak I, El-Emam SY, Cheng L, Bartsch DU, Chhablani J, Freeman WR, Arevalo JF: Fluorescein angiography versus optical coherence tomography-guided planning for macular laser photocoagulation in diabetic macular edema. Retina 2014;34:1600—1605.